Приложение 5 к ТОИ Р-112-16-95. Акт на выполненную зачистку резервуара

  ПРИЛОЖЕНИЕ 5
   Обязательное 
   ___________________________
    наименование предприятия 
   
    УТВЕРЖДАЮ
   Директор _________________
   подпись
   "____" _________ 19 г.
   АКТ №
   на выполненную зачистку резервуара №
   
   "____" _________ 19 г. Нефтебаза (пс) __________________
   ______________________________________________________________________
   наименование объекта 
   Комиссия в составе представителя нефтебазы (пс) __________________________
   _____________________________________________________________________
   наименование, номер нефтебазы, должность, Ф.И.О.
   _____________________________________________________________________
   
   ответственных лиц по зачистке __________________________________________
   _____________________________________________________________________
   должность, Ф.И.О.
   провели осмотр _______________________________________________________
   наименование и номер резервуара
   после зачистки из-под __________________________________________________
   наименование и номер резервуара
   для заполнения _______________________________________________________
   наименование нефтепродукта
   Качество выполненной очистки __________________________________________
   оценка
   соответствует требованиям ГОСТ 1510-84 _________________________________
   _____________________________________________________________________
   Резервуар сдал ____________________ _____________
    фамилия, инициалы подпись
   Резервуар принял ____________________ _____________
    фамилия, инициалы подпись